结肠镜检查已经成为诊断和治疗结肠疾病的唯一金标准，其在结肠癌(colorectal cancer，CRC)筛查中起重要作用[1]。肠道准备是结肠镜检查的前期关键步骤，肠镜诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量[2]。有文献报告，目前结肠镜检查前清洁不充分病人占比20%～25%，不仅延长操作时间，而且影响结肠腺瘤检出率[3]。本文通过建立一套肠道准备合格率的专科护理质量指标，旨在对肠道准备过程中的护理质量进行全面、科学的管理，取得了显著的成效。现报告如下。

小秃子是一个神经兮兮的小女孩儿，她的头发稀而少，瞅人的眼神儿总是甜甜的，一副意味深长的样子。我只知道她的养母是一个有名的风流娘们儿，其他情况就不得而知了。小秃子可能是因为行为轻浮被校方留了下来。她负责搞教研室的卫生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2018年10月在我院消化内科病房住院病人中行电子结肠镜检查的病人为研究对象。纳入标准:年龄≥18 岁，意识清楚，有一定的认知能力和理解能力。将2018年3月—2018年6月行结肠镜检查的341例病人作为对照组，男194例，女147例；年龄18～76(48.12±6.85)岁；文化程度:小学及以下54例，初中87例，高中及以上200例。2018年7月—2018年10月行结肠镜检查的401例病人为观察组，男235例，女166例；年龄18～81(47.52±7.44)岁；文化程度:小学及以下57例，初中98例，高中及以上246例。两组病人性别、年龄、文化程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 确定护理质量指标 在护理部的指导下，由专科护士长组织病区护士长、教授、护理骨干共8人，以2013年7月中华医学会消化内镜学分会牵头制定的《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)》为指导，以PubMed、万方数据库、维普医学网、中国知网等数据库为基础，查阅相关护理文献[4-7]， 确定专科护理质量指标为提高肠道准备合格率，肠道准备合格其含义为可靠地清除结肠内的固体和液体物质，并且不会引起肠道黏膜的损伤，泻药易于摄入，不会造成病人的不适，没有水电解质紊乱及其他副作用[8]。计算公式为：肠道准备合格率=肠道准备合格人次/同期行肠镜诊疗病人总人次×100%。

1.2.2 制订护理措施

1.2.3 制定专科护理质量指标质量控制标准及查检表 建立指标质量控制查检表，查检表将以上护理措施归纳为13个环节，按落实情况与否，进行逐项检查，并将具体问题进行记录。质量追踪检查成员由护士长、专科护士及高年资护士组成，每天对肠镜诊疗病人的肠道准备进行现场或追踪检查。每月对指标超限的问题，组织全科护士进行根本原因分析、提出整改措施并作为下一个月重点持续质量改进内容，且做好记录。

对观察组患者提供腹腔镜手术治疗。采用静脉麻醉处理,取其平卧位,在脐上边缘部1cm的位置取一个弧形切口,建立CO2气腹;在切口位置把腹腔镜缓缓置入其中,在麦氏点的位置取一个约为5cm的切口,对小肠周围粘连部分用选择使用分离钳对发生粘连的小肠周围进行分离处理,缓缓提起阑尾,使其呈扇形逐渐展开,选择使用超声刀对阑尾系膜与根部给予分离处理,选择使用电凝法科学地修复残端,促使小肠复位,经过仔细检查确保没有发生异常情况以后,将气腹消除,将切口进行逐层缝合,然后再进行消毒包扎,最后结束手术操作[3]。

当直流侧发生单极故障时，换流器故障侧电容会对地放电，导致上下桥臂电容的不平衡。在故障清除后，电容电压能否恢复与联接变压器的连接型式直接相关。若采用 Yn/Δ接线，则故障清除后由于没有恢复通路直流侧正负极电压保持故障被清除时刻的值不变，则不平衡电压不能恢复；若采用Δ/Yn 接线，则不平衡电压能够恢复至正常[8]。因此从故障恢复的角度建议交流侧采取如图3所示的阀侧接地的方式。

1.2.2.2 规范的泻药服用及方法 评估病人病史，选择合适的清肠剂；一般遵医嘱服用聚乙二醇PEG电解质散(恒康正清、福静清等)，在内镜检查前4～6 h服用PEG等渗溶液2～3 L，每10 min服用250 mL，2 h内服完。如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消失后再继续服用，直至排出清水样便，即可不再服用。无法耐受一次性大剂量者，可考虑分次服用，但尽量使清洁肠道时间不超过24 h，在口服清洁剂结束后4 h内进行内镜诊疗。不能耐受配制药物口感者，可用无色无渣的饮料代替白开水配制，如脉动、佳得乐、柠檬水等，并可指导病人在喝药过程中嚼口香糖，以减轻口感上不适。对肠道清洁困难的病人，如长期便秘、既往准备不充分或存在其他影响肠道准备效果的因素(包括应用导致便秘药物、既往接受结肠切除手术或脊髓损伤)，可预先服用部分缓泻剂(番泻叶等)或在服用PEG前加服胃肠动力药(如莫沙必利)。对泻药反应不敏感的病人，临时加服泻药，指导适当运动等。行肠镜治疗的病人最后一次泻药喝完后，一次性口服西甲硅油30 mL。

1.2.2.4 图片式大便的观察 将肠道准备是否合格的粪便形状图片张贴于每个病房的卫生间，让病人将其最后一次大便性状与图片内容进行对照，将结果告诉护士，若不合格及时处理。

1.2.2.3 健康宣教分时段落实 ①病人入院时的宣教：对有行肠道准备可能的病人进行入院时的初步评估(初步了解病人饮食情况，有无便秘、糖尿病、肠梗阻等影响肠道准备效果的情况)。②术前1 d的宣教：责任护士发肠镜检查特检单时给病人做好口头和书面宣教，包括肠道准备的重要性和必要性、饮食控制、泻药服用方法和如何通过大便判断肠道清洁度等。③病人第1次服药前的宣教：提醒病人按要求服药，指导病人观察排便时间、次数；如何观察大便形态；告知病人服用泻药期间需适当间歇性运动(散步、慢跑等)，服用泻药后可能会出现口味不耐受、腹胀、恶心、腹痛等症状，不能耐受时及时告知医师处理。当班护士在病人服用泻药时间段，去床旁检查并落实病人服药情况，帮助配制好合适的药溶液。④术前早晨的宣教：提醒病人注意观察最后一次大便性状并让护士进行查看，测量病人血压、血糖，若有异常及时处理。

1.2.2.1 建立标准化饮食单 对于胃肠蠕动功能差或便秘的病人需提前3 d进易消化无渣饮食，忌进食带皮、有籽、有核、含纤维素饮食，如西瓜、火龙果、枣、青菜等食物；术前1 d进无渣流食，如米汤、菜汤等；普通病人检查前1 d进低纤维饮食，包括易消化的半流质或流质饮食，如米汤、稀饭、煮烂的面条等；忌进食蔬菜、水果、有籽、核的食物，必要时给予匀浆膳，注意防止低血糖发生；术晨或中餐禁食。

1.3.1 肠道准备合格 采取肉眼判断及Aronchick Scale评分。肉眼评判指由责任护士查看病人检查前末次水样清便排出次数、形状、质色并填写，分为好、较好、较差、差共4级[9]。较好和好为合格。Aronchick Scale评分由内镜中心医技人员判断填写。5分为极差(大量固体粪渣阻碍观察，需要重新进行肠道准备)；4分为差(大量固体粪渣残留，而且无法被清除，且少于90%的肠黏膜可见)；3分为一般(少量固体粪渣残留，但可被清除，仍有90%以上的肠黏膜可见)；2分为良(存在大量透明液体，遮盖了5%～25% 的肠黏膜，但90%以上的肠黏膜可见)；1分为优(存在少量清澈的液体，或95%以上的肠黏膜可见)[10]；评分1～2分为合格。

流域生态系统是“山水林田湖草”的生命共同体。同一个流域是由降水量和地表径流把流域内山水林田湖草各部分联系在一起，其中湿地，特别是河流的水资源、水生态、水环境和水灾害集中反映了山水林田湖草各部分之间发生联系的过程。这一过程决定了流域生态系统和各子系统的结构与功能。流域生态系统的食物网中最重要和最敏感的是水生生物，特别是鱼类。评估与维持长江流域生态系统健康重要标志是水生生物，特别是鱼类多样性。

1.2.5 肠道准备 观察组按专科质量指标形成后标准实施，对照组按常规肠道准备，由护士在病人肠镜检查前1 d将肠镜检查申请单、按医嘱发放泻药(福静清或恒康正清)给病人，向病人告知相关服用方法及注意事项。若末次大便情况为清水样即告知护士。如未达标，则遵医嘱加服泻药或灌肠。

1.3.2 病人耐受度评估 采取Likert 5分评价：0=无不适感觉；1=轻度不适，能耐受；2=中度不适，尚可耐受；3=重度不适，难以耐受，但可配合；4=极度不适，不能配合，要求停止检查项目。评估病人评分≥3分时，主动与医师沟通，做好对症处理。

陈敦源《全宋词所收互见词考辨》：“此首当从宋人载籍《全芳备祖》作苏轼词。洪武本《草堂诗余》所收前后相接而无撰人姓氏之词,并非皆为同一人之作。”[10]277-282

1.2.4 落实培训 肠道准备合格率质量指标及评价标准形成后，组织全科护士进行学习，内容包含指标含义、建立的意义、护理措施、数据收集方法等。并将相关内容制作成宣传板，公示于病区医护人员学习展板上，对每名护士逐一考核，保证质量指标内容人人知晓，人人掌握，执行标准同质化。

1.3 评价指标

1.3.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包进行数据录入及统计分析，计数资料用例数、百分比描述，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

3.1 专科护理质量指标控制可明显提高肠道准备合格率及病人的舒适度 肠道准备是否充分已成为肠镜检查质量的重要评价标准[11]，本研究结果显示，观察组病人肠道准备合格率和病人耐受度均较对照组提高，提示专科护理质量指标管理可有效提高病人肠道准备质量。有文献报告，护理干预应用于结肠镜检查前病人的肠道准备中，可提高肠道清洁度[12]。且针对提高肠道清洁度的文献很多，多从清肠药物的选择、联合用药、用药时间、服用方法、饮食、运动、健康教育等方面进行单方面干预，但运用护理质量指标管理的报告甚少。护理质量评价指标监测包括结构、过程、结果的全面质量监测[13]。本研究制定提高肠道准备合格率这一结果指标，通过全面的评估、标准化的饮食单、规范用药、分时段宣教、提高病人舒适度等集束化护理措施，并将每一项措施细化为质控标准查检表单，指导护士规范落实，保证每一个环节的过程质量，从而提高整体结果质量。

3.2 肠道准备合格率的专科护理质量指标体现了标准化肠道准备过程中人性化关怀 理想的结肠镜肠道准备方法应该具备以下特点[14-15]：能在短时间内排空结肠粪便；不引起结肠黏膜的改变；不引起病人不适，依从性好；不导致水电解质紊乱及价格适中。目前临床上主要采用单纯口服清肠药物的方法进行结肠镜检查前的肠道准备，使用最广泛的是复方聚乙二醇电解质散剂等渗溶液(PEG-ELS)，相关指南推荐的剂量是PEG-ELS 2～3 L[2]，但其口感部分病人难以耐受，在服用过程中易发生恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不良反应，影响了病人肠道准备过程中的耐受性和舒适度。针对此问题，在制定护理措施前，查阅大量文献资料。文献报告，肠道准备过程中咀嚼口香糖可以缓解上述症状[16-17]；也有文献报告，将饮料作为PEG-ELS的溶剂，可提高病人的依从性和耐受度[18-19]。因此，将这些措施用于病人肠道准备的护理过程中，也体现了护士关注病人就医体验，通过循证方式采取人文关怀措施，提高病人的耐受性和舒适度，保证肠道准备的质量。

3.3 提高了护士专业水平及专科整体实力 在制定指标过程中，小组成员定期开会，通过头脑风暴集思广益，从指标的选取、护理措施的制订到质控查检表的制作及数据采集分析等，每一步都需要积极查阅大量的文献资料，取得循证依据支持，同时在指标数据收集过程中，不断发现问题，进行原因分析，制定改进措施，达到质量持续改进的目的，也形成了良好的工作氛围。如在数据收集过程中，发现不少病人在行肠道准备时发生低血糖，针对这一问题又确定了新的专科护理质量指标——降低消化内镜诊疗病人低血糖发生率。通过反复接受专科知识技能培训学习，提高了全体护士专科知识水平，团队的凝聚力及整体实力也得到了提升。

4 小结

专科护理质量指标的应用有效提高了病人肠道准备的合格率及病人的耐受度，从而缩短肠镜诊疗病人住院时间并减轻了其经济负担，同时提升了专科护理质量及护士的专科综合能力。不足之处，本研究仅利用专科护理质量指标作为管理工具进行院内的纵向数据比较，未与同类医院进行横向数据比较，今后需进行大数据横向对比进行研究，进一步细化指标内容，达到质量持续改进的目的，制定出消化专科通用的专科护理质量指标体系。

攻坚三类重点对象。重点片区、重点经济薄弱村和重点低收入群体，是我省脱贫难度大的三类对象，更大力度集聚资源、集中力量攻坚的“三个重点”。对重点片区，明确按照整体帮扶规划，抓好排定重点项目和关键工程建设，改善交通出行、农田水利等基础设施，补齐发展短板。对123个省定重点经济薄弱村和“病残孤老灾”等重点低收入群体，要严格落实《关于加强农村重点低收入群体和重点经济薄弱村脱贫攻坚工作的意见》，强化有针对性的帮扶政策措施和工作举措。对相关政策支持和工作安排，尽量体现向“三个重点”倾斜。

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