随着我国老龄化程度的加剧和慢性病患病率的增加，压力性损伤成为严重的慢性病并发症之一。美国医院压力性损伤发生率为9.2%～15.5%[1]，养老院压力性损伤发生率高达38.7%[2]。我国一项针对12家教学医院或总医院的多中心临床观察发现，住院病人压力性损伤发生率分别为1.58%，0.63%[3]。一旦发生压力性损伤，不但给病人带去痛苦，也给家庭、社会造成沉重经济负担，增加临床医护人员工作量。临床上3期和4期压力性损伤由于组织缺损多、愈合时间长，是常见的慢性难愈合伤口之一。目前，压力性损伤的治疗基本以护士为主体，无营养师和其他科室医务工作者的参与，病人伤口治疗往往难以取得理想效果。根据目前研究发现，多学科团队在治疗糖尿病、溃疡性结肠炎、肺动脉栓塞、脑转移瘤手术病人等取得了显著效果[4-7]。对儿童重症监护室病房压疮[8]、压疮治疗和护理[9]发挥了积极作用。但是，基于多学科团队模式对压力性损伤的应用研究数量有限。

本研究通过建立多学科团队(MDT)模式治疗压力性损伤，提高压疮愈合率，缩短伤口愈合时间，减轻病人疼痛。为压力性损伤治疗提供新的管理思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2018年12月在院的压力性损伤病人60例。纳入标准：按压力性损伤诊断标准[10]已确诊的3期、4期病人。排除标准：伴有严重心、脑、肾等疾病病人；不合作者；糖尿病合并严重并发症如酮症酸中毒、低血糖昏迷等病人；1期、2期、不明确分期和深部组织损伤期病人；恶病质、重度贫血、重度低蛋白血症、重度电解质紊乱者；伤口处理过程中死亡者。使用随机数字表将病人分为观察组与对照组。所有参与研究的病人均签署了知情同意书。

这几天她呆在乌七八糟的村里腻味死了，就想着再去城里。她告诉柳红，在城里女人比男人不知强多少倍，钱太好挣了。柳红不懂。问她怎么挣钱啊？苏秋琴朝她白白眼，反问道：“你说女人靠什么挣钱啊？”柳红被噎得半天吭不出声来。

当对事件的叙述形成独特模式时，一种成熟的叙事文体也随之形成。[1]儿童文学中，即使是儿歌和诗歌，也呈现出叙事状态。如摇篮歌、问答歌、绕口令等传统的儿歌形式，虽然音节少，形制短，但都存在着叙事元，叙事是儿童文学的重要因素。儿童文学中的叙事元并非一成不变，历史时期不同，人们对于人类童年期的认识程度存在着较大的差异，存在不同的儿童观[2]。当代叙事元充满了前所未有的对话能量。

基于既往研究，我们以40 d[14]为截点，40 d后分别由科室护士或门诊伤口护士微信回访，判断伤口愈合情况和跟踪愈合时间。①痊愈：病人溃疡面全部愈合；②显效：溃疡面缩小程度超过50%；③好转：溃疡面缩小未达50%；④无效：病人创面未明显缩小，病情无好转甚至加重；⑤创面愈合率=痊愈人数+显效人数/总人数×100%[15]。

1.3 观察指标

随着市场经济的发展，互联网成为解决信息滞后、交易成本高的重要方式。一些团购软件的兴起、电商平台的发展都为企业发展的高效率低成本促进供需双方达成交易提供了可能。很多连锁企业在实体经济零售的同时，也借助互联网技术开辟了网上交易市场，并借助区块链或者大数据等创新技术，更加便捷的获得并整理分析消费者数据。

1.2.1 对照组 处理原则为伤口专科护士主导下的经验性伤口处理，如需会诊，则由经管医生或主导护士按需分步进行。门诊伤口专科护士包含1名资深的国际造口伤口治疗师和1名省级造口伤口治疗师，伤口处理均有8年以上丰富经验，以下简称门诊护士；科室伤口造口护士是经过医院伤口护理小组培训1年以上经过考核通过的院内认定的伤口专科护士，业务指导归属门诊国际造口伤口治疗师。以下简称科室护士。

杜思雨回到家时已经是夜里十一点多了，他蹑手蹑脚地走进卧室时，突然从床上跳起个黑影扑向他，思雨吓得啊的一声尖叫。他体内的酒精好像一下子散发了许多，酒醒了一大半。他还没有反映过来，老婆就已紧紧将他抱住。思雨急忙顺手将床头灯拧亮。他看见老婆穿着内裤，戴着乳罩，半个雪白细嫩的乳房贴在他的眼前。思雨突然觉得好像出什么事了，焦急地问：“老婆，出什么事了？到底怎么了？”老婆叹了口气，立刻像一只泄了气的皮球，瘫软了。老婆懒懒散散地说：“唉，一点也不浪漫。出事？能出什么事？天天都这么晚回来，害得人家要忘了你了。

住院病人由科室护士接诊，如有诊断和处理困难，直接电话联系门诊护士并网络上传伤口图片请求会诊，门诊护士24 h内给予指导，复杂清创则由门诊护士到床边(病人不能离床时)或由科室护士陪同病人至伤口门诊处理。根据慢性伤口处理原则[11]，共同处理伤口。对于深度≥3 cm、直径≥5 cm的3期、4期压力性损伤，护士准备好伤口床后可通知经管医生请外科医生进一步手术处理。病人的全身评估和处理则由经管医生酌情处置。下肢或足部创面怀疑有血管问题的，或者需要外科扩创或闭合手术时由门诊护士电话通知经管医生，再由经管医生请血管外科和/或骨科医生协助诊断和治疗。门诊病人伤口处理直接由门诊护士处置直至愈合，病人的全身评估和处置由门诊护士根据病人情况通知病人或家属自行前往相应门诊就诊。对于上述深大的创面病人在门诊初步处理后，建议医生收治入院。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料满足正态性和方差齐性，采用均数±标准差进行描述，独立样本t检验比较；计数资料采用例数、百分比进行描述，行χ2检验。如不满足正态性或方差分析、偏态分布资料(住院天数和伤口面积体积)，采用非参数检验秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.3.2 伤口愈合时间 通过门诊复诊、电话或微信随访了解创面愈合时间。

李栋，山西太谷县人，1969年出生，中国诗歌学会会员，山西省作协会员。1992年发起创办太阳谷文学会。2010年起触网写诗，组诗偶见于《人民文学》《诗刊》《星星》等处。

1.3.1 伤口愈合情况 住院期间由科室护士或门诊护士教会病人或家属测量伤口面积或体积，直至评估测量准确为止。

1.2 方法

1.2.2 观察组 采用MDT方式处理。①成立MDT并明确职责和要求，建立微信群。由固定的普外科医生、血管外科医生、心脑血管内科医生、内分泌科医生、营养科医生、骨科医生、门诊护士、糖尿病专科护士及科室护士等共同组成MDT团队。建立微信群，门诊换药室专人负责管理团队。团队成员一切听从负责人的安排。负责人的职责和要求：组建团队，组织学习，通过微信管理团队一切事务，督促成员各尽其职，每月定期召开质量点评会，对实际工作中存在的问题进行分析，及时制定解决措施，不断完善工作模式。病情牵涉到其他专科问题，请相应专科医生加入。②MDT各成员工作模式[12-13]。科室护士和门诊护士：人员配备同对照组。评估和处理伤口，做好伤口床准备，需要外科扩创或闭合手术时将图片在微信上传给骨科或普外科医生；下肢或足部创面怀疑有血管问题的，可以在微信里通知经管医生或血管外科医生以助诊断。出院前教会家属拍摄伤口图片并使用微信发送图片、语音或文字。出院后由科室护士负责电话随访，门诊病人由门诊护士负责随访。科室医生：48 h内完成入院检查和化验。根据检查和化验单完成全身评估和诊断，有合并心脑血管疾病、糖尿病和下肢血管疾病、营养等其他科问题，在MDT微信群里发出会诊请求并上传病人相应资料。心脑血管内科和糖尿病内科医生：接到会诊请求，24 h内完成会诊，可以在群里书写出专科诊断和处理意见。如果情况复杂、特殊，必须床边会诊。骨科医生、普通外科医生：接到电话或微信通知需要扩创或闭合手术时，24 h内完成会诊并微信答复告知手术安排。血管外科医生:对怀疑下肢血管有问题者进一步诊断和及时干预。营养科医生：24 h内完成营养评估和指导，严重的营养低下者床边会诊制定营养处方，住院期间持续关注。疼痛科医生：接到会诊请求，24 h内给出意见或床边开出疼痛处方或疼痛管理，如神经阻滞麻醉等。糖尿病专科护士每周至少1次对合并糖尿病的病人和家属进行健康教育。③特殊病例的MDT模式：对于复杂难愈合伤口病人，经过上述微信会诊处理效果不好，由门诊护士或经管医生向负责人申请现场集体讨论，集中病例讨论每2周1次在科室或门诊换药室进行。④院外随访:出院后1周由护士进行常规电话随访，解决存在问题，建议及时门诊复查和诊治，之后1个月1次，直至病人痊愈。通过电话、门诊或微信随访评估病人伤口局部状况、疼痛情况、营养状况、心理状态等内容，并提醒病人定期门诊换药。随访中，对焦虑不安的病人进行心理疏导；疼痛难忍的病人，指导其按需口服止痛药，必要时门诊复查。随访结束，汇总病人存在的问题，在微信群里咨询相关小组成员，并及时将解决方案告知病人或家属。如有伤口问题，病人又不能来门诊处理，则让家属拍照，由门诊护士通过微信指导家属或当地医疗机构人员处置。

1.3.3 疼痛程度 病人入院时和出院前分别采用视觉模拟评分量表(Visual Analog Scale，VAS)[16]进行评估，量表评分为0～10分，分值越高表示疼痛程度越严重。

出院后1周由护士进行常规电话随访，解决存在问题，建议及时门诊复查和诊治，之后1个月1次，直至病人痊愈。

2 结果

注：两组伤口愈合率比较，χ2=13.02,P<0.05。

3 讨论

3.1 MDT工作模式提高了压力性损伤创面愈合率，缩短了创面愈合时间 3期和4期压力性损伤因为伤口组织缺损多，存在感染。愈合情况极易受多种因素的影响，如高龄、合并糖尿病、高血压、脏器功能不全、营养不良、免疫系统等多种复杂的全身疾病和/或服用各种影响伤口愈合的药物如激素、非甾体类解热镇痛药物等，加之伤口自身由于部位特殊、血运不良、微生物负荷、伤口疼痛等多因素导致伤口愈合延迟[17-18]。慢性伤口多伴有无论全身还是局部因素，需要及时准确评估和干预。本组病人平均年龄较大，近半数病人合并心脑血管病和糖尿病。

Nancy等[14]在对美国102家护理院774名居民1 241处2期压疮的长期照护研究中显示，2期压疮愈合率是45.3%，平均愈合时间46 d。压疮面积≤1 cm2的平均愈合时间33 d，1～4 cm2的平均愈合时间53 d，>4 cm2平均愈合73 d。关于3期、4期压力性损伤愈合时间，未查到相关文献。因此本研究设定观察时间为40 d。

常规压力性损伤病人的治疗是伤口专科护士独立处理伤口，经管医生负责病人的全身治疗，二者缺乏直接、及时沟通。经管医生不能准确及时评估伤口，对伤口的后续治疗不能及时把控，对影响伤口愈合因素如营养低下、清创时病人疼痛、下肢血管功能等不重视，对湿性愈合、新型敷料不了解，对病人存在的全身问题缺乏及时有效管理等[19]；伤口专科护士在综合疾病的诊治方面同样存在缺陷，对于复杂伤口的清创和感染伤口全身用药的使用等把握存在困难，这些都对伤口的愈合有影响[20-21]。

MDT协作是当今疾病诊疗的重要医学模式，是以涉及疾病的相关专业医护人员为医疗小组，共同为病人服务，有利于诊疗、护理工作的系统化和规范化，有效改善病人的预后和生存质量[21]。从表2可见，MDT团队模式下的伤口处理，创面愈合率仍明显高于对照组。由于MDT组病人在治疗期间得到及时有效的全身治疗、内环境的调控和伤口无痛清创，病人和家属也学习到营养和伤口处理等经验，出院后给予指导，因此伤口愈合时间比对照组缩短。

3.2 MDT模式能明显减轻病人疼痛 疼痛科医生及专科护士干预病人的疼痛，给予分散疗法、心理疏导及药物治疗等，减轻病人疼痛[22]，观察组病人疼痛评分低于对照组，病人感觉伤口处理的全过程无更多的痛苦经历，使之能更好地配合治疗，从而加速伤口愈合。

中国教师：近年来，除新教育实验外，“亲近母语”实验、深圳三叶草等民间组织也都在致力于推广阅读，您怎么评价这些民间阅读公益组织？您觉得，还应该集合哪些方面的力量来推广阅读？

3.3 促进团队成员的共同提高 MDT工作模式建立后，与伤口愈合相关专业的工作人员形成医疗小组，各尽其职，成员之间通过频繁地会诊、讨论，学习到本专业的边缘学科知识：如疼痛的评估和处理、营养的评估和补给、外科清创缝合技术、微生物培养和药物选择、糖尿病药物治疗和饮食管理等，快速提高对病人全面评估、诊断和处理能力，对今后的工作大有大裨益[23]。

4 小结

MDT工作模式对压力性损伤的处理是从治疗病人的创面切入，通过创面评估反映病人全身的不良因素并通过团队成员给予针对性的诊断，及时改善病人全身状况，并且用最优化的方法促进创面愈合，病人疼痛减轻，满意度提高。促进团队成员互补，建立融洽的合作关系。

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