肺结核是通过飞沫传播途径传播的肺部慢性传染性疾病，而复治肺结核病人已经成为我国耐药结核病的主要群体[1]，因其传染性强、病程长、易耐药等特点，给病人及其家人朋友造成很大的心理影响及精神负担。很多研究表明，精神、心理、行为和个性因素是结核病发生、发展、病情加重或复发的重要原因之一[2-3]。相关研究表明，肺结核病人的心理状况直接影响其疾病的治疗与康复[4]。而复治肺结核病人目前管理的现状则侧重于药物的管理以及微生物检测药物敏感性试验，忽视病人在诊疗过程中心理变化、生活质量、依从性的影响；重视病人住院期间督导诊疗的安全规范和监管，忽略了病人院外全疗程的有效监督和健康指导，既影响了病人的康复效果，也增加了疾病社会传播的风险。文献显示，结核药物的不良反应大，会让病人产生惧药心理，不配合治疗[5]。健康教育被《全国结核病防治规划 ( 2001—2010年)》列为结核病防治的一个重要环节网[6]。本文研究120例复治肺结核病病人从住院期开始实施医护患协作的全程延续督导模式，从院内的治疗持续到病人出院复诊，将整个督导过程进行闭环式管理和控制，研究全程延续督导模式对复治肺结核病人心理、生活质量、依从性的影响，探索适合该病人的宣传教育方式和干预措施，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年1月—2017年12月在我院住院的复治肺结核病人共120例。复治肺结核定义[7]：①初治失败的病人；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的病人；③不规律化疗超过1个月的病人；④慢性排菌病人。纳入标准：①符合《2013年肺结核诊治指南》世界卫生组织(WHO)推荐的肺结核诊断标准；②自愿接受各种问卷评估和调查。排除标准：①耐药结核；②合并有其他严重的躯体疾病；③有精神疾病或精神疾病家族史；④有药物或酒精依赖史。共120例病人，其中男68例，女52例；年龄26～78岁；文化程度：初中及以下49例，高中及以上71例；职业：干部21例，工人45例，农民及其他54例；病程统计：半年内81例，半年至1年内33例，1年以上6例；复制肺结核治疗方案：强化治疗+巩固治疗；疗程6～12个月。研究组有6例治疗不明显，已进行药物敏感性试验，排除耐药结核。

1.2 研究方法

1.2.1 人员组织架构和职责 小组成员共10人，由2名医师，2名心理咨询师，6名护士组成。学历：硕士3人，其余均为本科；职称：1名副主任医师，1名主治医师；心理咨询师均获国家二级资格；2名副主任护师，4名护师。工作年限8年以上，均具备3年以上结核科工作经历。小组成员职责分工明确。主治医师负责住院诊疗沟通及督导方案的制定、出院后复诊的诊治；心理咨询师，对病人进行心理咨询和专职干预；副主任护师为督导员，制定全程督导干预措施，包括病人住院期间干预和出院后电话督导以及复诊时督导内容的制订，对问卷调查以及督导干预表单的实施进行数据统计、汇总、分析；4名护师为专职的健康教育指导员，病区2人，同时负责住院期间干预、问卷调查、收集资料；门诊2人，同时负责门诊复诊的复诊肺结核病人的干预、问卷调查、收集资料。10名组员均统一培训上岗，按照一医一护一心理咨询师一名质量控制督导员进行分组，每位病人都有相对固定的干预小组负责联带，实施复治肺结核病人从住院直至6个月全程延续督导模式的管理。

1.2.2 建立一般资料调查表 一般资料调查表包括住院医患治疗沟通表，心理疏导咨询表，生活质量评定表，门诊诊疗病历，住院及出院服药监督记录单等信息收集。建立病人信息登记表，门诊诊疗病历收集，进行病人信息汇总。

刚刚过去的金秋十月，中国铁路昆明局集团完成旅客发送482.5万人，单日旅客发送最高突破30万人次，然而1978年云南铁路准轨每月发送旅客仅为50万人，增长近9倍。

1.2.5 评价指标 ①抑郁自评量表[8](SDS)，该量表由 20个条目组成 ，每个条目按1～4级评分，分数越高抑郁程度越重，SDS的标准分<50分为无抑郁，50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，≥70 分为重度抑郁。②焦虑自评量表[8](SAS)，该量表由 20个条目组成 ，每个条目按1～4级评分，分数越高焦虑程度越重，SAS的标准分<50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70 分为重度焦虑。③生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)[9]，包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度，前3个维度各有5个因子 ，物质生活维度4个因子，还有1个总体生活质量因子，共20个因子各维度中每个因子均包含主观满意度和对自身客观状态的评价两类条目，条目评分为1～5分 ，采用正向评分 ，部分条目为反向评分(根据公式换算成正向评分参与统计分析，总分越高表示生活质量越高)。问卷Cronbach′s a系数为0.82，效度合理，信度可靠，提请本院伦理委员会讨论，并获得批准使用。其中正向评分条目22项，反向评分条目40项，20个因子的粗分相加，等于总粗分。计分范围为80～400分，按照相关公式换算成0～100分。本研究重测信度系数为0.78。④服药记录单，查看记录完整性。表单包括在院服药监测单和出院监督指导执行单。表格涵盖服药病人的基本信息、服药的类型、服药期间的不良反应、病情观察内容、干预措施。住院期间依据表格中项目及内容进行打钩，落实对在院病人实施结核督导服药监测与沟通；出院时，告知病人或家属执行出院监督指导执行单，病人做好出院自我管理，达到规范的用药指导、病情观察、及时评估，提高病人服药的依从性。服药记录单为本研究组自制表格，表格总的Cronbach′s a系数为0.84，效度合理，信度可靠，提请本院伦理委员会讨论，并获得批准使用。

2.2 120例病人干预前后生活质量综合评分结果比较(见表2)

1.2.4.1 干预时间 复治肺结核病人，在入院后直至为期6个月进行干预前、干预后测试，时间确定为入院24 h内、1个月末，3个月末，6个月末。

1.2.7 统计学方法 数据处理和统计分析采用SPSS 20.0版软件。采用频数、百分比、均数描述病人的一般资料；均数和标准差描述干预前后病人SDS、SAS评分，采用重复测量进行方差分析比较法；χ2检验进行干预前后病人生活质量综合评定组间的比较；采用频数、百分比比较干预前后病人服药依从性，在住院首次和出院后1个月、3个月、6个月采用重复测量的遵医人次进行χ2检验来统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.2.4.3 干预方法 制订全程督导干预流程图进行全程督导干预。每一位病人住院后，按照顺序自动进入一组一医一护一心理咨询师的干预小组，此小组完成院内院外整个疗程的管理。同时每组有1名副主任护师负责督导质量控制，建立病人全程督导个人档案。在院督导干预：①入院后24 h内均由心理咨询师进行1次常规访视，根据问卷的结果进行各阶段相应的督导干预。②主治医师根据《2013版肺结核诊断及治疗指南》制订个体化治疗方案，并签署医患沟通协约；③专职的健康教育指导员住院8 h起落实病人个性化抗结核督导药物服用记录卡(自制在院服药监测单，包括每日服药监测单及每周治疗评估反馈记录单)，对病人和家属进行结核药辨识、不良反应及图文讲解；发放消毒隔离防护手册、告知国家政策和规范督导治疗的重要性；每日进行药物不良反应的评估和治疗心理状态；每周根据病人康复情况进行分阶段的健康指导，包括饮食、休息、咳嗽咳痰的处理、活动指导、家庭探视的指导等，并做好记录。④督导员对病人相关健康教育的有效率每周督导检查2次。⑤干预组医护督导员了解病人家庭支持、日常生活管理及既往院外遵医行为等，以便提供个性化干预管理。⑥心理咨询师对于抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)心理测量达到中度及以上的，可主动预约病人，提供免费的心理咨询门诊服务。出院督导干预：①出院时发放出院服药记录卡并做好指导(即自制出院监督指导执行单，用于出院后续服督导治疗的病人服药监测指导及管理)，整理病人个人档案；②设立出院病人督导回访单和门诊复诊督导执行单；建立家庭联系卡，根据病人的需求打印个性化的出院健康教育单；③每位出院病人的信息与门诊专职健康指导员进行交接，建立病人门诊个人复诊信息卡。④出院后跟踪干预，主要形式包括电话、微信、门诊复诊或家庭回访等形式。执行时间分别为出院3～7 d和出院后1个月、3个月、6个月总共4次。出院后3～7 d内分别由管床医师和管床护士对病人进行一对一电话随访，医师沟通内容为询问哪些症状，是否按时服药，提醒按时复诊，管床护士进行家庭自我照护提高的沟通。在结核诊疗规范中要求病人门诊复诊时间为出院后1个月、3个月和6个月3次门诊复诊，对治疗效果进行检测复查。门诊复诊时由结核科门诊医师对病人来院复诊时进行强化药物服用指导、药物不良反应询问、家庭生活防护自我管理、症状回馈、饮食与呼吸功能锻炼，确认病人院外自我管理的情况予以指导。无特殊情况，为病人预约复查时间及就诊医生，并做好记录，对有QQ或微信的病患同时定期推送相关知识，促进院外病人自我管理和遵医行为，对少数信息沟通不良的，则采取家庭访视的形式。⑤每次门诊复诊时，专职心理咨询师提前与门诊专职督导人员联系，对病人进行心理咨询和疏导，进行生活质量调查表调查，门诊专职人员查看出院服药记录单执行情况，了解遵医行为，每次做好相关信息的记录。⑥收集出院后4次随访资料，进行整理和汇总。

其次，国家审计人员应转变传统的思维定势，在实施审计时，不能就事论事，而是应通过审计发现潜在的风险因素，保持合理的职业谨慎，进行理性的、科学的风险评估与应对，以便将危害国家经济安全的风险降低到可以接受的程度。

1.2.4 实施

2.1 120例病人干预前后各阶段SDS、SAS分值比较(见表1)

1.2.6 资料收集 住院期间有专职副主任护师建立个人档案册，将心理咨询调查表、医患沟通签约、生活质量调查表、服药记录表、出院电话回访记录单、门诊复诊督导单均进行收集保存。门诊复诊时交给门诊专职护士，有门诊专科护士落实督导；再次住院时，由病区专职护士继续进行督导，直至完成6个月调查的数据收集。

1.2.4.2 干预内容 复治肺结核病人，从入院到为期6个月内实施“一对一”(即1名医生联带1名护士和1名心理咨询师共同负责1位病人)方式全程督导跟踪管理。内容包括:治疗方案的医患沟通，心理调查和访视，结核药辨识、不良反应及图文讲解，消毒隔离防护手册，生活质量调查表，自制在院服药记录单；出院病人由医护分别进行电话督导回访和执行门诊复诊督导执行单等，查看病人服药执行单每天服药记录和门诊复查记录，根据医护人员反馈情况，对在治疗期间心理、生活、学习、工作、家庭等有困扰的病人，心理咨询师进行预约门诊或家庭访视。副主任护师负责收集所有表单，进行数据统计。

2 结果

钠钾ATP酶、钙ATP酶和CaN活性 与假手术组比较，模型组心肌钠钾ATP酶和钙ATP酶活性显著减低 （P＜0．05），而CaN活性明显增高 （P＜0．05）。与模型组相比，Rut高剂量组和阳性对照组钠钾ATP酶和钙ATP酶活性显著增加 （P＜0．05）， 心肌 CaN 活性显著降低 （P ＜ 0．05）。 见表 3。

1.2.3 运用调查表格 建立住院医患治疗沟通表、心理疏导咨询表、生活质量评定表、住院及出院服药监督记录单等运用和收集。

一位好的老师，在课堂上一定是活跃的有吸引力的，课堂的活跃气氛能让学生有更高的学习热情、增加学习效率。数学相对其他科目而言，固定公式比较多，学起来比较枯燥，因此，在课堂上尤其要注重学习气氛，通过将生活中的情景和课堂教学相结合，可以让学生感受到运用知识解决实际问题的魅力。而在实际生活中，也能把生活和数学联系起来，从而提高学习的兴趣。例如，在学习乘法的教学中，为了让学生能够切实的认识到乘法在生活中作用，将学校为学生组织的秋游活动引入到课堂，让学生做售票员，算算以什么方式购买门票最合适。通过乘法找出最合适的购买方式，不仅能帮助学生记住乘法规则，也为学生能养成良好的学习习惯创建了一个新平台。

2.3 对遵医依从性行为的比较 遵医的依从性判断标准以病人服从或遵守与药物治疗相关的医嘱和指导并产生相应的有效作用的程度。通过相关知识的掌握程度，对自身服药的认知判断和有利于正确服药的行为，掌握服药次数、剂量、时间进行服药依从性比较，通过病人对《出院监督指导执行单》记录情况，查看服药记录和药物不良反应的记录；其次，通过病人门诊病历，查看有无按时复诊记录情况等。

结果显示，120例病案干预前首次、1个月、3个月、6个月的遵医百分比依次为60.0%、62.5%、65.0%、66.7%；不遵医百分比分别为40.0%、37.5%、35.0%、33.3%；经干预后遵医比例分别提高为85.8%、87.5%、89.2%、90.0%；不遵医比例分别下降为14.2%、12.5%、10.8%、10.0%。经SPSS 17.0软件统计，120例病人在干预前后遵医依从性比较差异有统计学意义(χ2=12.951，P<0.001)。

3 讨论

3.1 全程延续督导模式可以改善病人的负性情绪，提升个体心理应对能力 表1显示：干预前后病人SDS、SAS评分明显改善(P<0.05)，说明复治肺结核发生明显病理改变以后，病人会产生消极、多疑、恐惧、悲观等心理状态，使病情加重，形成病理、生理之间的恶性循环。且其心理状况直接影响其疾病的治疗与康复。作为慢性传染病，复治肺结核治疗时间长，治疗效果不明确，不仅影响病人个体的健康，还影响到家庭和病人的社交环境。Bauer等[10]的一项Meta分析发现：在全球范围内，肺结核病人生活质量全面低下，不仅生理功能减退，而且心理、精神和社会机能均受到极大影响。孙林岚等[11]指出通过面对面交流，医务人员得以及时疏导病人治疗过程中的不良情绪，保证治疗的顺利进行。程虹[12]研究显示，社会支持水平越弱，病人SCL-90得分越高，其心理健康状况越差。加那提·努尔哈依沙等[13]指出，及时开展心理干预能够有效改善病人病情，促进疾病转归。本组研究全程督导模式纳入整个治疗期，通过建立一个以病人为中心的全程系统服务链，让病人了解自身疾病与健康的关系，感受到人与人之间的信任和关爱，消除家庭隔离和社会歧视所带来矛盾心理；通过一对一全程跟踪心理咨询测试，包括心理问题家庭访视等，可以让病人以深层次双向的沟通，查找病人诊疗过程中心理问题，给予专业的心理疏导和专业治疗的医患、护患沟通宣教，重视隐私的保护，帮助建立良好的家庭模式，提升病人社会心理应激能力，促使病人逐步建立良性治疗行为。杨筱蓉[14]报告，有益健康的生活和行为方式，进而促进和保护健康。

基于无人船的水质监测技术，主要包括无人船自主航线规划及精准控制、多传感器集成与信息融合以及远程通信与实时多模控制，实现自动化、全天候、高精度水文监测，实时提取被测数据，借助云计算、大数据对特定时段水文情况进行分析。将该技术应用于水利环保等行业部门，可解决人工无法在恶劣天气或危险水域进行水样提取、水质监测等技术壁垒，覆盖全面范围水文监测的死角。

一个月后，奥匈帝国在德国的支持下，以萨拉热窝事件为借口，向塞尔维亚宣战。接着德、俄、法、英等国相继投入战争。

3.2 全程督导模式可以改善复治肺结核病人的生活质量综合能力，促进个体生活质量的提升 表2显示，干预前后病人生活质量综合评分改善明显(P<0.05)，表明病人的负性情绪和不良心理健康状态与生活事件不良刺激、疾病的发生和治疗效果有一定影响。何燕[15]研究表明强化健康教育可以提高治疗的依从性。全程督导模式重视的是在医院直视下与病人面对面、一对一进行医护患三元联动的互动式沟通服务基础上，延伸服务的范围，将肺结核督导三元联动沟通的责任由专人负责一直延续到整个疗程的结束，除负性情绪的关注和疏导，更注重病人自我管理能力的持续促进[16]。通过对病人诊疗过程中进行干预前后测试和评估，制订个体化医疗和干预计划，实施责任制专业的全程跟踪指导，帮助病人建立良好的社会人际环境和支持管理系统，从正确认识疾病到合理安排生活、学习和工作，来促进生活质量综合能力的持续提升。

3.3 全程督导模式可以提高复治肺结核病人的遵医行为，保证治疗疗效的提升 在躯体治疗的同时，降低或消除负性情绪，提高心理应激能力，提高生活质量综合能力，可促进遵医行为的提升。医护人员应根据病人的心理及个性，有针对性地提供不同类型的支持，狄桂萍等[17]在出院随访中报告，随着随访次数的增加与随访质量的提高，病人逐渐加强了对医院和工作人员的信任，对遵医依从性逐渐提高。良好的护患关系是对病人实行心理行为干预的基础[18]。全程延续督导模式以医护患三元联动的互动式沟通服务基础上，由专人负责直至疗程结束，遵循早期、联合、规律、适量、全程的用药原则，强调坚持疗程、巩固疗效、杜绝复发的意义，让病人燃起治愈疾病的信心。研究指出，病人服药的信念是药物治疗依从性及临床转归的重要预测因子[19]，全程延续督导管理模式将自制服药单应用到病人服药中。病人从建立督导治疗起，按照医嘱和监督规范服药，出院时将表格带回去，放置床旁，将住院治疗的遵医行为延续到出院后持续治疗，以建立有意识而主动的遵医行为模式，保证治疗的连续性、有效性。同时，在出院监督记录单中，定时、持续的电话随访和微信互动，强调结核治疗原则，告知服药注意事项，出现药物不良反应和并发症时的自护，提醒复诊时间来提高病人治疗的遵医行为。梁丽娟等[20]指出，在住院和出院后门诊治疗期间由病人初次住院和门诊治疗时首诊责任医师全程指导病人进行个性化治疗,督导病人完成全部疗程为止,服务过程中均由结核病专业医生和护士实施，可以提高病人服药依从性,提高治疗效果。

4 小结

肺结核病病人负性情绪与生活事件刺激对疾病的发生和治疗效果有相互影响。本研究从复治肺结核入手，改变以往院内短程督导治疗的单一模式，研究在诊疗过程中，病人心理、生活质量、遵医行为的影响因素，通过全程延续督导模式延伸空间、时间、服务的内涵，将病人的管理从院内延续到整个诊疗过程，实行复治肺结核病人抗结核规范疗程的连续性责任制管理。数据统计显示，全程延续督导模式对复治肺结核病人的心理状态的调整、生活质量的支持、遵医行为的改善都有明确的作用；这种延续性的闭环管理对探索有效的结核病防治、指导复治性肺结核病人有效健康教育方法，实施疗程化、规范化、个体化的心理干预，提高公共卫生专业服务的社会责任，减少复发，降低耐药率，促进早日康复，具有实际的临床意义。

参考文献:

[1] 王茂军.胸腺五肽联合左氧氟沙星治疗对复治菌阳性肺结核实验室指标及临床疗效的影响[J].实用医院临床杂志,2018,15(2):66-68.

[2] WANG Y,KE X Y,KHARA J S,et al.Synthetic modifications of the immunomodulating peptide thymopentin to confer anti-mycobacterial activity[J].Biomaterials,2014,35(9):3102-3109.

[3] 余婷.基于“生物-心理-社会”一体化的照护模式护理 老年肺结核病人的效果观察[J].国际护理学杂志,2017,36(14):1900-1905.

[4] CLIFF J M,KAUFMANN S H,MCSHANE H,et al.The human immune response to tuberculosis and its treatment:a view from the blood[J].Immunol Rev,2015,264(1):88-102.

[5] 范庆华,马琳.综合护理干预对老年复制肺结核患者生活质量的影响[J].国际护理学杂志,2010,29(11)：1693-1695.

[6] 孙捷．强化健康教育对肺结核患者服药依从性的影响[J]．齐鲁护理杂志,2013,19(15)：18-19.

[7] 中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南[J]．中华结核和呼吸杂志,2001,24：70;74．

[8] 姚树桥,杨彦春.医学心理学[M]．6版.北京：人民卫生出版社,2016:90-95.

[9] 梁葵弟.综合护理干预对肺结核患者心理状态与生活质量的影响[J].护理实践与研究,2017,14(24):26-27.

[10] BAUER M,LEAVENS A,SCHWARTZMAN K.A systematic review andmeta-analysis of the impact of tuberculosis on health-relatedquality of life[J].Qual Life Res,2013,22(10):2213-2235.

[11] 孙林岚,丁永军.全程督导管理对肺结核患者的临床效果研究[J].医院管理论坛,2015,32(5)：27-29.

[12] 程虹.武汉市耐多药肺结核患者社会支持与心理健康的相关性分析[J].医学与社会,2013,26(9):77-80.

[13] 加那提·努尔哈依沙,彭巧君.维吾尔族肺结核病人心理健康状况的调查[J].护理研究,2014,28(6C):2202-2203.

[14] 杨筱蓉．强化健康教育对流动人口肺结核病人生活质量的影响[J]．护理研究,2012,26(7C)：1951-1952．

[15] 何燕.健康教育对肺结核患者健康知识知晓率以及生活质量的影响[J].国际护理学杂志,2014,33(7):1754-1755.

[16] 唐香兰,吴秋平.个性化护理干预对痰涂阳性肺结核患者生活质量及预后的影响[J],中华肺部疾病杂志(电子版),2016,9(6)：693-694.

[17] 狄桂萍,廖秀梅,张国晖.对患者随访工作满意度的调查[J].中华现代护理杂志,2012,18(23)：2794.

[18] 梁珏等.心理行为干预对社区肺结核病人社会支持与应对方式的影响[J].国际护理学杂志,2010,29(4)：530-531.

[19] 吕扬,李峥,韩美英.服药信念量表中文版在老年抑郁症患者中的信效度研究[J].中华护理杂志,2014,49(4):393.

[20] 梁丽娟,胡荣冰.完全管理模式在耐多药肺结核患者护理中的应用效果分析[J].国际护理学杂志,2016,35(19):2707-2708.