在过去的20年间，医学的发展使很多疾病得到了医治与缓解。一级预防诊断治疗和二级治疗成为医疗工作的主要任务之一，这种转变使美国相当一部分医疗工作转移到门诊。从2004年到2011年，美国的住院率降低了7.8%，而门诊量增加了33.6%，毫无疑问，这种趋势仍将持续。因此，门诊教学成为普通内科/家庭医生（或全科医生）在本科和毕业后医学教育培训的重要内容之一。美国的内科及家庭医学住院医师培训，过去一直以来是以医院为基地针对住院患者培训为主的。这种训练模式，可确保内科和家庭科医生具备扎实的临床实践能力和应对复杂医疗状况的能力。相对而言，门诊训练一直以来均处于薄弱的状况。为适应未来的需要，近年来，加强门诊训练的呼声越来越高。美国内科学院在2006年刊登了重要文章[1-2]，呼吁重新设计大内科医生的住培教育。10年之后，即2016年，另一篇题为《内科门诊教学的挑战》的文章再次对大内科或全科门诊的住培教育改进提出了意见[3]。针对这种情况，美国医学界提出了一个双螺旋理论（Double Helix）,即根据未来的职业预期，将住院医师培训分为两个大的方向：一个是传统的、以住院患者医疗为主，兼顾科研和教学能力的培训；另一个则是着重以培养门诊治疗、慢病管理的工作能力为主要培训方向。针对后一种培训方式，美国医学界在近年进行了一系列研究。最典型的是加州大学的研究，他们归纳了18 家内科、家庭科和小儿科住院医师培训基地的经验和做法，提出了“门诊优先培养模式”（Clinical First Model）[4]。“门诊优先”培养模式是把门诊训练作为头等重要的目标，作为内科、家庭科和小儿科住院医师规范化培训的模式，其最终目标是培养未来能独立行医，可独挡一面的合格主诊医生（Primary Care Physician,PCP）。为实现这个目标，部分住培基地相应地进行了以下六方面的改进[4-8]。

1 设计合理的轮转计划

合理轮转计划的目的是在3年的培训轮转中，保证住院医师有三分之一的时间是在门诊训练中轮转。这种门诊轮转是在没有其他干扰，有2 到4 周连续的工作学习时间。这样既能保证教学和患者管理的连续性，又减少了住院医师同时要监管门诊和住院患者的压力。使住院医师有了更好的门诊学习训练，患者也得到了更好、更安全的医疗。比如，在Tuft-Baystate 的内科住培基地，曾试用过住院和门诊各2 周的轮转方式，以保证教学连续性。通过这样的安排，住院医师不需要在一天内既要管理住院患者，又要看门诊患者，使得他们随访自己患者的机会增加了35%。辛辛那提大学率先开始连续12 个月不中断的门诊训练。辛辛那提大学医学院内科住院医部提出了这个新的做法，即从3年的规范化培训中拿出一年的时间（Long block，即长时间段），让住院医师有更多的时间集中在门诊培训，了解慢性疾病的管理。这一年在住院医师完成了第一年的高强度医院内科培训后进行，在从第17 个月开始，至第29 个月结束。这种方法与传统的内科住院医师每周仅有一个半天在门诊的培训方式不同，长时间段门诊培训则让住院医师一周有3 个下午诊看其家庭病人或称签约病人（其他时间则可以进行专科轮转、科研及其他门诊，如急诊科的轮转，甚至还可安排少量的夜班值班），毎个住院医师的管理患者数增加到了120～150 人。在此期间，除了面对面的诊看患者，还要解答患者的电邮或电话留言问题，使用电话及时报告患者的实验数据与影像结果，并参与多学科的患者管理（带教医师、药师、营养师、护士、社会工作者），学会利用多学科并领导多学科团队更好地帮助患者。这一年的高强度的门诊患者管理，优势很多，既保证了患者的接诊连续性，使患者满意度提高，又使住院医师真正理解了慢病管理的内涵。统计数据表明，经此一年的训练，患者的糖尿病达标率增加了9%，高血压达标率增加了34%，糖尿病患者用ACEI 或者ARB 增加了5%，糖尿病人年足检率增加了67%，癌症筛查、疫苗接种，以及女性65 岁以后做骨质疏松的检查率都有极大的提高。通过这一年的强化门诊训练，住院医师对管理慢性疾病的管理有了清晰的概念，增强了对患者的责任心，加强了医患间的治疗关系，明白了如何提高慢性疾病的管理质量，更意识到现代医学已经从医生的单打独斗转变为团队管理。通过加强门诊培训，住院医师学习的满意度和患者对医疗的满意度都明显提高，包括质量指数、随访次数。在这种长时段的门诊训练中，70%～80%的患者全程由同一住院医师随访管理。这种模式还可以建立团队合作，即住院医师组成团队，一人放假，另一人能马上接替工作。

文章来源：《全科护理》 网址: http://www.qkhlzzs.cn/qikandaodu/2020/0825/487.html